Fiche de renseignements

Je prends le temps de remplir cette fiche de renseignements avant tout premier RDV, afin d’optimiser ma séance.

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Prénom (Préciser si vous avez hérité de prénom(s) de vos aïeux) *

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Pays *

Date de naissance *

Profession *

Situation familiale *

Nombre d'enfants *

Nombre de frère(s) et sœur(s) *

Place dans la fratrie *

Comment se sont passées votre naissance, la grossesse de votre mère, si connues ? *

Votre vécu "enfant" avec frère(s) et sœur(s) *

Votre vécu "enfant" avec chacun des parents ou responsable, Profession des parents *

Maladie(s) - Précisez la (les) date(s) *

Opération(s) - Précisez la (les) date(s) *

Traitement médical (en cours) *

Evénement(s) négatif(s) marquant(s) dans votre vie (si possible avec la ou les dates) *

Votre demande *